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『大原社会問題研究所雑誌』書評欄オンライン版



社会保障研究所 編
     『医療保障と医療費』



評者:箕岡 三穂




〈本書の執筆構成〉

  序 章 医療保障と医療費−−課題と展望 (高木安雄、地主重美)
第I部 医療政策の展開と医療費変動
  第1章 国民医療費と医療保険 (地主重美)
  第2章 診療報酬改定のメカニズムに関する歴史的考察 (西村万里子)
  第3章 診療報酬の変遷とその経済的効果 (高木安雄)
  第4章 診療報酬改定の方法と問題点 (遠藤 明)
  第5章 高齢化による医療費増加と医療改革の課題 (高木安雄)
第II部 医療サービスの変化と医療費変動
   第6章 医療保険と医療サービスの供給 (倉沢資成)
   第7章 医療における外部委託 (漆 博雄、安川文朗)
   第8章 原価主義にもとづく診療報酬の一考察 (川渕孝一)
   第9章 医療費の自然増の分析 (池上直己)
   第10章 技術進歩と医療費抑制政策との関係の実証的検討 (二木 立)
   第11章 医師数と医療費 (西村周三)
   第12章 医療機関における看護職員就業構造の実証分析 (奥村元子)

〈はじめに〉

 このたび,社会保障研究所の編纂により上梓された『医療保障と医療費』を一読した。大著である。おりしも,政府,財界,国民が一斉に行財政改革を求めているこの時季に,医療保障制度の根幹に関わる医療費の問題を解明した本書の出版は,まさに,時宜を得た企画というべきである。
 本書の基調が,増大する国民医療費の抑制ないし適正化の解明にあることは明らかである。国民医療費増大の要因はかねてから論じられていたことであり,人口増,高齢化,医療技術の進歩,患者ニーズの多様化などが指摘されている。本書では,既存の研究成果をふまえて,医療サービスの構成要素の分析から医療費変動の要因をつかむ試みに取り組んでいる。まず第一に,医療費の年次推移と支出構造にスポットをあて,公的医療保険の変化が国民医療費に影響することの検証を行なっている。ついで,医療供給体制の変化が医療費に反映されること,三番目として診療報酬改定のメカニズムの研究である。そして,これらの研究をとおして,適正な医療費の配分とは何かを問い,今後の課題として,医療制度に市場原理を導入する可能性があるかを探っている。

1 本書の構成と基調について

 第I部は医療政策の変化と医療費の変動。第II部は医療サービスの変化と医療費変動の二つのパートに大別されている。いずれも医療費変動(増加)の要因を問うとともに,いかにして医療費を抑制するかに焦点をあてている。しかしながら,一つ明記しておきたいことは,医療費を抑制することと,医療の質を保持することは二律背反の関係にあり,同時になしうることではない。行政に出来ることは,医療費の上限をどこに設定するか,そして国民にとっては医療の質の低下をどこまで容認しうるか,このバランスをとることでしかない。定額制の診療報酬や,包括の医療費が,医療費の抑制に役立つ反面,医療の質の低下をもたらしている矛盾は,医療現場の当事者にしか解らないかもしれない。

2.医療政策と医療費をめぐる論点

 わが国では,医療の需要面においては国民全てが公的医療保険に加入しており,国が一元的に決定する診療報酬と薬価基準に拘束される。にもかかわらず,供給面においては自由開業医制をとるという特異な市場構造を持っている。このような市場構造の下では,医療価格(単価)が需要と供給を調整するシグナルとして機能する市場経済の原理は働きにくく,政府の意思が医療費決定をコントロールするであろうことは容易に理解出来る。
 政府による医療費決定のプロセスにおいては,財源制約が大きな規定因子となっている。一方,健康でありたいという国民の意思は,選挙を通じて間接的に政権与党に影響を与える。さらにその間に,さまざまな業界団体,保険者などが介在して,政府の決定する医療費に圧力をかける存在となっている。
 右肩よりの経済成長が失速した日本において,ひとり国民医療費のみが増大しつづけることはありえないであろう。また,それゆえにこそ,政府は医療改革をせまられているものと理解している。しかし残念ながら,戦前と戦後を区画する改革以外は,ことごとく現状の手直しに終始した日本の政治風土の中で,根本的な医療制度の改革が本当に実行出来るのか否か,おおいに疑問のあるところだ。
 国民医療費増大の要因について,地主重美は,次の三点をあげている。
(1)公的医療保険制度の拡大−日本では,1961年に国民皆保険体制を達成しており,以後の医療費の伸びについては,加入者の拡大ではなく給付率の上昇で説明した方が良いと考える。この要因はむしろ,交通網の整備とか重複受診など,受診率の上昇ととる方が正しいかもしれない。
(2)医療技術の進歩−かなり説得力のある要因だが,第II部で二木立は,医療費増大の要因であったはずの医療技術の進歩は,日本では,厚生省の医療費抑制政策によって未然に防止されたと説いているが,これは正解である。
(3)人口の高齢化−老人保健法による老人の医療は,自己負担分が定額であるため,需要と供給の双方にモラル・ハザードを招きやすいと評者はみる。
 厚生省は,医療費抑制策の一環として,しばしば安易に自己負担分の引き上げを試みるが,それが受診率を抑制するのは一時的な現象で,長期的には効果の薄い限界がつとに知られている。
 評者がもう一つ指摘しておきたいことは,1965年以後,診療報酬決定のプロセスに,医師団体はかかわっていない問題点である。それどころか,そもそも,中央社会保険医療協議会という,医療政策の決定に関与すべき諮問機関に,需要側(国民・患者)の代表は参加していない。完全に国民不在の密室の中で,国民の医療費負担が決定される,このような情報の非対称性のプロセスからまず改善されるべきである。
 岡本悦司によれば(1)公的医療保険には四つの機能があるという。第一には,発病という不測の損害の補填,第二には,所得の再分配機能である。現在の国民の所得水準を考えると第一の機能は小さく,第二の所得の再配分は,階層間の再配分から世代間の再配分へと変容している。現行の公的医療保険は,むしろ政府による価格統制機能ならびに医療サービスの政策誘導機能に重点があるものと思われる。
 診療報酬決定に関する歴史的考察,診療報酬の経済的効果,ならびに診療報酬改定の今後の問題点の三つの章と,第II部,原価主義にもとづく診療報酬の一考察の章では,政府が,総医療費を診療報酬を通してコントロールしてきた経過が述べられている。
 公定価格としての診療報酬点数表は,国が医師の技術を経済的に評価する制度規制である。これは,もし自由価格制であれば増大するであろう医療費について,一定の抑制効果を果した。また医療費を自由市場に任せると,低所得者は医療サービスを受けられず,高所得者のみが参入する市場になってしまう危険性を防止してきた。さらには,緊急時に医療の費用と方式に効果を比較考量出来ない難点を防ぐといった機能を果たしてきたと論じている。
 今後,診療報酬の改定について,自由診療にするとか,民間保険に任せるなど,国民がドラスティックな改革を望むのであれば別だが,公的医療保険の枠内で改定をしようとするのであれば,「原価主義による診療報酬の決定」は少し難しいと評者は考える。医療には,原価の算定の困難な要素が多数ある。原価について,あらかじめ医師の所得水準をほかって決定するとしたら,診療収入に関する変数は労働時間だけとなり,良質の医療を提供しようというインセンテイヴが失われることを危惧するからである。
 民間医療保険の導入によって,市場経済の原理を回復しようと企てることは一案ではある。様々な保険商品が自由競争を行なうことによって,国民の選択肢が広がるからである。民間医療保険の最大の問題点は,疾病リスクの高い者だけが保険に残るならば民間保険市場は崩壊すると,高リスク者を排除すれば,一番保険の必要な者が加入出来ないディレンマにある。また民間保険では,疾病リスクの期待値と保険料負担が均等になれば良いとされ,加入者の所得・資産は考慮されていない。つまり,保険原理だけが快走して,社会保障でいうところの「所得の再配分の機能」を果していないことになる。以上のように,民間保険では,資源の適正配分が出来ず,危険分散機能も小さい。ゆえに現在のところは,全面的に民間保険に移行することは難しいと評者は考えている。民間保険はどちらかというと,所得保障,保健行動の支援,入院中の食事や病室の快適性の確保等にとどめておく方が望ましいのではないかと思う。
 米国のHMO(前払い会員制健康維持組織)を中心としたマネージド・ケアは,医療の効率改善と医療費抑制に効果的に働いた。だが,訴訟社会をバックに持つ米国と同じ効果が,日本でも期待出来るかどうか評者には解らない。
 医療費改定について,プライス・キャップ方式も一つの選択肢である。 PC方式とは,〔物価上昇率―生産上昇率十技術進歩によるコストの上昇率〕の範囲内であれは,医療機関が自由にコストを設定出来る方式である。この方式の下では,それぞれの医療機関はコストパワオーマンスを競うことが出来る。自院の中で生産性向上のインセンティヴが働く。結果として,質に対する適正な報酬が期待出来る等の利点があり,一考に値すると川渕は述べている。
 医療費増加と高齢化の問題は第5章で考察されている。一般的にいって,高齢者は有病率が高く,長期ケァが必要になることが多い。老人の医療を,全て医療保険や社会福祉でまかなうことは,費用調達の面で厳しいところから,公的介護保険法案が登場した。確かに,高齢者にとって少々の疾病で入院するよりは,自宅で介護を受ける方が望ましいに違いない。費用についても,「社会的入院」は医療費増大の大きな要因になっていることは否定出来ない。しかしながら,評者の考えでは,今の介護保険法案は福祉理念に乏しく,単なる費用調達の手段になりかねない。介護における必要なマンパワーの確保とか,マンパワー供給体制のようなインフラ整備が行なわれてのちに成立しうる社会保険であると思う。二木立氏は,これまで,社会インフラ整備には使われることの少なかった公共投資が必要になると論じている。
 高齢者にとって,介護リスクが単独に発生する可能性は低く,医療リスクと並行して発生することが予見される。では,医療リスクと介護リスクの境界はどこにあるのか。境界のはっきりしない事故が発生したとき,どちらの保険で対処するのか。それを決定するのは誰か。つまり境界の不透明なリスクは保険になじまないという問題があることを評者として指摘しておきたい。
 老人医療の無料化の破綻した根源は,高度成長期に,豊かな財源に支えられて,一律無料化を実施するという無定見な医療政策にあったことは明らかである。その後,定額負担制となって現在に至っているわけだが,所得の再配分を念頭に置くならば,一律ではなく応能負担にするべきであった。高齢者イコール低所得者ではなく,高齢者には,高所得者も資産家もいるはずなのである。今また財源難から,一律に定率負担をせよというが,本来の低所得者はどうせよというのか。社会保障以前の問題として,自助努力,資産の活用,親族による扶助などが十分生かされ,なおかつ,応能負担の難しい高齢者には公的扶助を今以上に導入し,能力のある者には民間保険,公的な不動産担保金融も選択肢としてありうると指摘しておきたい。

3.医療サービスと費用分析へのコメント

 第II部は,主として医療サービスの内容の変化が医療費の変動にどうかかわるかを,実証的に検討した部分である。勿論,医療サービスがコストに評価される過程は,医療政策に左右されるから,第I部と独立に論ずるわけにはいかない。第6章の医療保険,第8章の診療報酬に関係する部分は,すでに第1部でまとめて検討したので,第II部ではもっぱら,医療サービスにおける物と人の変動について検討の対象となっている。具体的にいえば,調剤,検査,給食,リネン・サプライ,請求事務,廃棄物処理などの外部委託,医療費の自然増,医療技術の進歩,医師数の増加,看護職員就業の実態,等々と医療費変動の関係の分析が試みられている。
 外部委託について,調剤はすなわち医薬分業である。調剤薬局の調剤料は高額なため,医療費増大の要因となる。だが,現在のところは,薬価基準と実勢薬価の差にあたる,「薬価差益」が存在しており,医薬分業にブレーキをかけている。自由薬価ないし薬価差益がゼロになれば,医薬分業は大きく進むであろう。その他の外部委託は,医療機関自身の経営効率には影響するが,医療費変動にかかわる部分は少ないとみてよい。
 医療費には自然増がある。一般には,その要因として,人口増,高齢化,受診率の向上などがあげられる。ここでは,ごく狭義に解釈して,技術進歩,高度な検査の開発や新薬の導入について考察されている。米国においては医療費は私有財であって,秀れた技術の開発は直接的に医療費増加に反映する。他方,わが国では医療費は公共財であるため,新技術,新薬による医療費増加は,政策的に調整され,点数の包括化や薬価全体の切り下げによって相殺されると,池上,二木はそれぞれ9章,第10章において論じている。
 医師の新技術指向が利潤動機から生れたものか,患者の期待効用水準を満たすためのものかは,診療報酬請求書の調査からは判断出来ず,患者の満足度の調査が必要であるという池上の指摘は正論と思われる。
 いずれにせよ医師数の増加が,医療費の増加に直結することは,すでに小山,箕岡が指摘している。本来,供給だけが一方的に増えた場合には,コストの低下,サービスの向上が生ずるはずなのだが,診療報酬が固定されているため,おおむね医師数に比例して医療費は増加する。医師数が増加した理由は,多分に政策的なもので,「一県一医大構想」にもとづく医大の乱立による。私見ではあるが,ある一時期,政権与党に対する強力な圧力団体として存在した医師団体について,医師数を増やすことによってその希少価値を減じ,弱体化を計画したのではないか。その結果として,医師団体の弱体化という目的は達したが,社会保障制度全体を混乱させるほど医療費が増加する帰結を予見出来なかったことは,行政当局の失政であるとしかいいようがない。
 最後の章は看護職員の就労実態の分析である。論点は二つある。その一つは,診療報酬に占める看護料の比率9.87%)と,看護職員に支給される人件費が,国民医療費の12.5%を占めるというギャップの問題である。いま一つは,看護職員の数の絶対的不足である。厚生省の調査ですら,看護職員は全国で9万人不足していることを認めている。医療システムの中で,看護職員は医師とは独立した技能集団である。診療報酬においても,看護職の技術料を正当に評価して,その賃金の上昇,社会的地位の向上をはかることが,看護職員の不足を解消する唯一の方法ではないのかと考える。

〈むすび〉

 本書は,医療保障と国民医療費について,当該分野のエコノミストたちの手により,精緻な理論研究と実証的研究を集大成した労作である。
 本書の基調を要約すれば,将来的に「いかに医療費を抑制するか」がテーマといってよい。その中で,二木立氏と奥村元子氏ら,本来的には医療職である論者が,医療費は抑制されすぎている,ないしは医療費の増加にはそれなりのプラス面があると述べている点がとくに印象に残った。
 わが国の医療制度改革を考えるにあたっては,幾つかのスタンスがある。政府は,医療費が28兆円にもなって大変だというが,実は政府が負担している額はそのうちの5〜6兆円にすぎない。残りは保険料や窓口負担など,結局のところは国民(と企業)が負担しているわけである。医療を供給する側は,適正な人件費の支給と良質な医療の提供のためには,診療報酬が低きにすぎるという。この医療改革論争で,本当は,一番声を大にしなければならない主役は国民(患者)である。保険料を払い,税金を払い,病気になれば窓口で自己負担分を払って現行の医療制度を支えている国民こそが,医療制度の主権者である。
 医療費の適正な配分を検討するに際しては,医療費の流通経路(診療報酬)ばかり検討しても意味がない。医療費の入口(保険料,公費,個人負担)のありかたについてもメスを入れる必要がある。医療が社会保障の一部である限り,所得再配分の機能と福祉機能があるわけで,そこでは,保険料の応能負担,あるいは税制との関連も視野に入れて検討されてしかるべきである。
 以上,民間臨床医としての評者の私見を混えつつ,『医療保障と医療費』の要点紹介と批評を試みた。今後医療改革が行なわれるならば,場当り的な政府の医療政策にふり回されることなく,社会的公正の理念の下に,思い切った医療情報の公開と,市民参加を求めていくことが必須の条件となることを指摘して小稿を了えたい。




東京大学出版会,1996年8月刊,viii十269頁,定価4、326円

みのおか・みほ 立正大学経済学部講師 医学博士,相模原市にて箕岡医院開業

大原社会問題研究所雑誌』第461号(1997年4月)



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