20  年   月   日

法政大学大原社会問題研究所所長 殿

出版物・展示会等への資料掲載許可願

 

資料名

(大原請求記号も

お書きください)

 

 

 

 

 

入手形態

 

該当するものをマルで囲んでください

・写真撮影 ・複写(コピー) ・画像送付 ・その他(             )

 

 

 

 

 

 

使用目的

 

 

※企画書等がありましたら添付願います

 

該当するものをマルで囲んでください

1.  出版物に使用 

・タイトル「                         」

・出版社名

・発行日      年   月   日 

・販売の有無    無・有(税抜本体価格       円)

2.  展示会で使用 

・開催期間     年   月   日〜     年   月   日

・タイトル「                             」                 

・入場料の有無   無・有(      円)

3.  映像(テレビ番組・映像作品・その他)で使用

・タイトル「                          」

・販売の有無    無・有(税抜本体価格       円)

・入場料の有無   無・有(      円)

4. その他 (詳しくお書きください)

 

 

 

氏名・機関名

 

住所・所在地

 

電話・ファックス

 

メールアドレス

 

 

                                                                       

 

                                                                         

 

                                                                         

 

                                                                         

 

テキスト ボックス: 2017.9.1 版本研究所の所蔵資料を掲載して、出版物を作成・販売する場合や展示会等を企画・開催する場合は、その形態・内容によって使用料(1点につき原則3,000円)が必要となりますので、本紙を事前にご提出ください。